行政许可申请书（示范文本）
申请人姓名： 性别 年龄
住址 联系方式 （法人或者其他组织名称 住所 法定代表人或者主要负责人 联系方式 ）
委托代理人：姓名 住址 联系方式
被申请司法行政机关名称：
申请行政许可的事项、依据和理由：
此致
（被申请司法行政机关名称）
申请人： （署名）
（法定代表人署名、法人印章）
年 月 日
（注：司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的，依照其规定）
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