姓 名

性 别

出生年月

照

片

民 族

籍 贯

政治面貌

系 别

班 级

主 要

事 迹

（事迹材料附后，要求：用A4纸打印，2500字左右，内容包括：身处困境的原因、逆境中成长的艰辛、大学中取得的成绩、个人的前景展望）

曾 获

奖 励

所在

系党

支部

意见

                                          （盖 章）

                                               年   月   日

分

团

委

意

见

                                           （盖 章）

                                               年   月   日

党

总

支

意

见

                                            （盖 章）

                                                年   月   日

评审

委员

会意

见

                                                 年   月   日

评审

组委

会意

见

年   月   日

备 注

此表一式两份，可用A4纸复印，于2007年４月12日前报院团委

表格网络下载：http://tw.jxbsu.com/